診療予約フォーム

※予約受付は午前・午後共開始より２人のみ行っています。その他はご相談ください。

※第１～第３希望日時を選択出来ます　＊火曜日の予約は行ってません

※下記の予約のご注意をご参照下さい

受けたい治療・療法の選択：* choice treatment:
診療・休診案内カレンダー calender popup		ポップアップするカレンダーはこちらを
第１希望日時選択：* choice date01:		月日時頃～
第２希望日時選択： choice date02:		月日時頃～
第３希望日時選択： choice date03:		月日時頃～
メールアドレス* e-mail address
確認用メールアドレス* e-mail address
お名前* your name
性別 sex		男　女
電話番号* telephone number
メッセージ・お問合せ等 message,question
送信確認 sending confirm		上記送信内容を確認したらチェックを入れてください

		*は必須項目です。

　

＊上記の入力項目の御注意！

　1.) 受けたい治療・療法

　　・整体、カウンセリング～院長が行います（御注意：平日と土日祭・特定日は料金が異なります）

　　・足裏～松島先生（女性）が行います。院長の足裏は指定して下さい

　

　2.) 診療・休療案内カレンダー

　　クリックするとカレンダーが別窓表示になりますので御覧になって選択して下さい

　

　3.) 第１～第３希望日時

　　・午前／午後共に開始より２名のみ予約を受け付けます、その他の時間はお気軽にご相談ください

　　・"時間外"診療も御相談下さい～メッセージ・問合せにお書き下さい

　　・予約でも診療開始・終了の時間は症状等で多少前後しますのでご容赦くださるようお願い致します

　　　【予約・診療・お願いと御注意を御覧下さい】

　

　4.) メールアドレス及び確認用メールアドレス

　　・すみませんがご面倒でもお願い致します

　

　5.) お名前、性別

　　・フルネームでお書き下さい

　

　6.) 電話番号

　　・連絡のつく電話番号をお願い致します。（緊急の時以外は使用しません）

　

　7.) メッセージ・お問合せ等

　　・なにか一言でもお書き下さい

　　・どうしても時間外（17時以降）にしかいらっしゃれない方はここにご希望時間をお書き下さい

　　　（私の予定調整等で診療出来る場合がありますのでダメモトで御相談下さい）

　

　8.) 送信確認

　　・確認はこのページを見直し確認してからチェックボタンをクリックして下さい

　

日生整体ロゴ

　